Rio de Janeiro, escrito entre 2 e 9
de dezembro de 2021.
Neste momento não temos
que pensar apenas em controlar a transmissão do vírus, mas também em sair da
pandemia. Máscara, distanciamento físico e testagem em massa são bons para
evitar a transmissão do vírus, mas não para acabar com a pandemia. Por isso,
talvez haja boas justificativas para que essas medidas sejam aplicadas com
parcimônia neste momento. É como um jogo de xadrez, em que cada passo deve ser
avaliado cuidadosamente quanto ao seu provável efeito, considerando dois
objetivos: evitar a transmissão do vírus e sair da pandemia. Ao contrário do
que parece, esses dois objetivos tendem a ser antagônicos. Há um delicado trade
off, pois os passos que favorecem um tendem a desfavorecer o outro. A
principal motivação deste texto é tentar esclarecer o antagonismo entre esses
dois objetivos, com a esperança de que esse esclarecimento possa auxiliar os
fazedores de políticas públicas e as pessoas de uma forma geral a tomar
decisões mais racionais neste momento.
Há consenso entre grande
parte dos especialistas de que não é possível eliminar a circulação do
SARS-CoV-2[1].
Até mesmo países que a eliminaram (por exemplo, Nova Zelândia), reconhecem que
se quiserem relaxar o controle de suas fronteiras, terão que abrir mão da vida
livre de COVID-19[2].
As
alternativas para lidar com essa pandemia, desde o início, sempre foram as
mesmas: eliminar, controlar ou permitir a circulação do vírus[3]. O que
diferencia este momento (dezembro de 2021) é, principalmente, o sistema imune
das pessoas que, ao contrário do início da pandemia (março de 2020), não é mais
naive (imunologicamente ingênuo).
O grande temor que
tivemos do SARS-CoV-2 foi porque não sabíamos quão virulento (agressivo) ele era
e porque as pessoas tinham um sistema imune naive frente a ele.
Atualmente, praticamente todos os adultos no Brasil já foram vacinados e/ou
infectados e sobreviveram à infecção pelo SARS-CoV-2. Além disso, muitos
adultos e crianças continuam tendo reinfecções por este vírus ou recebendo
novas doses de vacina. Tudo isso nos tornou, em pouco tempo, imunologicamente preparados
para enfrentar novos encontros com este vírus. Portanto, neste momento, estamos
numa situação mais favorável em relação ao vírus do que no início da pandemia.
Existe justificada
preocupação com novas variantes. No caso específico da OMICRON, ou de novas
variantes com características similares que porventura venham a surgir, a
preocupação se justifica principalmente pelo seguinte: mesmo que ela seja menos
letal (ou menos agressiva), se ela for mais transmissível, a quantidade total
de casos graves na população pode ser maior do que durante a predominância de
variantes anteriores (como a DELTA), que parecem ser mais agressivas e menos
transmissíveis. Ou seja, do ponto de vista do indivíduo, a OMICRON pode ser
menos preocupante (menor probabilidade de levar uma pessoa infectada à hospitalização
ou morte), mas em números totais na população ela pode gerar mais hospitalizações,
mortes e, consequentemente, sobrecarregar os serviços de saúde. No entanto, há
dois fatos que também devem ser enfatizados. Primeiro, quaisquer que sejam as
novas variantes do SARS-CoV-2, elas encontrarão pessoas que já possuem um
sistema imune alerta (pela vacina e/ou pela infecção). Segundo, a probabilidade
de que surja uma variante do SARS-CoV-2 que consiga escapar completamente da
imunidade que adquirimos pela vacina e pela infecção é pequena[4].
A vacina (e a infecção)
evita a infecção (e a reinfecção) e a transmissão do SARS-CoV-2, mas apenas por
um tempo limitado. A imunidade contra a infecção pelo SARS-CoV-2 enfraquece rapidamente,
algo em torno de 3 a 6 meses para a variante DELTA[5],
enquanto a imunidade contra COVID-19 grave e morte parece ser mais longa[6].
Novas variantes do SARS-CoV-2, como a DELTA, alteraram pouco a eficácia da
vacina e o mesmo pode ser o caso da OMICRON, mas isso ainda está sendo
pesquisado.
O monitoramento de
adultos que adoecem em decorrência da COVID-19 depois de estarem vacinados ou
de terem tido COVID-19 anteriormente é importante, pois necessitamos saber se
esses casos tenderão a ser brandos ou graves. O monitoramento de crianças não
vacinadas que pegam COVID-19 pela primeira vez é importante, pois precisamos
saber se esses casos tenderão a ser brandos com o surgimento de novas
variantes, como tem sido até este momento da pandemia, incluindo a DELTA e suas
antecessoras.
Os dilemas que estamos enfrentando
neste momento
Ainda que as alternativas
para lidar com a pandemia sejam as mesmas disponíveis desde o início (eliminar,
controlar ou permitir a circulação do vírus), o momento atual é diferente pelo
menos por dois fatos novos: o vírus já se espalhou universalmente de forma a
tornar sua eliminação uma meta provavelmente inatingível e a imunidade
adquirida específica tornou as pessoas menos suscetíveis à COVID-19 grave e
morte. Esses dois fatos novos reforçam as alternativas de controlar e a de
permitir a circulação do vírus e enfraquecem a de eliminar o vírus. Outra
diferença do momento atual é que os serviços de saúde contam com conhecimento,
experiência e recursos farmacológicos relativamente efetivos para tratar casos
graves de COVID-19 que não estavam disponíveis anteriormente.
A opção predominante
atualmente é pela diminuição da circulação do vírus. Essa alternativa se
caracteriza principalmente pelas seguintes medidas: vacinação; preferência por
ambientes arejados e ventilados; distanciamento físico de 1,5m entre as
pessoas; uso de máscara em ambientes internos; higienização frequente das mãos;
testes para presença de SARS-CoV-2 em pessoas com sintomas de COVID-19 e de
seus contatos seguidos de isolamento por 10 a 14 dias
dos infectados; rastreamento para SARS-CoV-2 de pessoas assintomáticas
seguido de isolamento por 10 a
14 dias dos infectados.
Um problema ocorre quando
as autoridades de saúde e líderes políticos adotam medidas que parecem
objetivar a eliminação ao invés da diminuição do vírus. Partindo do princípio
de que eliminar a circulação do SARS-CoV-2 é uma meta pouco realista e difícil
de se sustentar no longo prazo (e até mesmo não desejável, devido ao alto custo
social e econômico decorrente do controle rígido de fronteiras, isolando o país
da comunidade internacional, e dos lockdowns periódicos que prejudicam a
economia, a vida social e o sistema educacional), as autoridades devem deixar
claro que as medidas adotadas atualmente visam apenas diminuir a circulação do
vírus e a carga viral entre os infectados (este, inclusive, é um dos efeitos da
vacina), e não a eliminação do vírus. Isso é importante porque ao não
diferenciar claramente a meta de diminuição da meta de eliminação, autoridades
podem inadvertidamente exagerar na dose das medidas de controle. Ou seja,
medidas muito rígidas de controle podem estar sendo motivadas pelo desejo
inconsciente das autoridades e da população de eliminar a circulação do vírus.
Esse exagero na dose pode causar transtornos sociais, econômicos e psicológicos
desnecessários e até mesmo retardar, desnecessariamente, a transição para a
endemicidade branda (veja a seguir) e, consequentemente, adiar o fim da
pandemia.
Outra armadilha que
autoridades de saúde pública e políticos devem evitar é a tentativa de se
manter fiel às políticas que eles defenderam durante grande parte da pandemia,
não considerando que os dados atuais mudaram em relação àquela época. É comum
as pessoas se apegarem às suas opiniões e crenças, mesmo diante de mudanças
importantes nos dados da realidade. Assim como investidores se apegam a
determinadas ações ou teses de investimentos, mesmo quando os dados sugerem que
a melhor alternativa é vender, sair ou mudar a tese. Autoridades e políticos
podem temer ser criticados se mudarem suas orientações, passando a defender
alternativas defendidas por políticos e acadêmicos em campos opostos. Essa
armadilha (vaidade; viés do favorecimento do meu lado – “my side bias”)
deve ser evitada, pelo bem da saúde pública. É perfeitamente compreensível (e
até desejável) que orientações que foram dadas nos primeiros dois anos da
pandemia sejam questionadas agora, neste momento de transição rumo ao fim da
pandemia. Por exemplo, é possível que as orientações a favor de lockdown
e uso de máscara e contra convívio social presencial tenham sido corretas
anteriormente, mas questionáveis neste momento de transição rumo ao fim da
pandemia. Independentemente de quais medidas são adequadas ou não neste
momento, é importante que especialistas e autoridades se desapeguem de
orientações que deram anteriormente e sejam capazes de defender medidas até
opostas neste momento (se for o caso), considerando novos dados e novos
conhecimentos. Com duas doses da vacina já aplicadas em quase todos os adultos e
três em quase todos os idosos, talvez os “John Snows” devessem começar a
se aproximar um pouco das ideias dos “Great Barringtons”.[7]
Como os autores do John Snow Memorandum
escreveram em outubro de 2020: “The evidence is very
clear: controlling community spread of COVID-19 is the best way to protect our
societies and economies until safe and effective vaccines and therapeutics
arrive within the coming months”.
Seria bom se autoridades
científicas e políticas explicitassem (e constantemente lembrassem a população)
que a meta neste momento é a diminuição e não a eliminação do SARS-CoV-2, já
que a meta de médio e longo prazos é a endemicidade branda e não a eliminação da
COVID-19[8].
Assim, as tomadas de decisões no enfrentamento do vírus podem ser mais
racionais, bem informadas e sustentáveis e, mais importante, balanceadas entre
diminuir a circulação do vírus e abreviar o período rumo ao fim da pandemia.
Da pandemia para a endemicidade
branda: duas hipóteses plausíveis
Provavelmente estamos em
uma fase de transição entre a pandemia e a endemicidade branda, mas não sabemos
quanto tempo essa fase durará[9].
A endemicidade branda pode ser caracterizada pelo momento em que a COVID-19
será não mais grave do que a gripe (Influenza). A letalidade da gripe é de 1
morte por mil pessoas infectadas; a da COVID-19 é de 4 a 8 mortes por mil
pessoas infectadas. Quando a letalidade da COVID-19 reduzir a um nível similar
ao da gripe, poderemos considerar que chegamos na endemicidade branda.
Para tornar essa fase de
transição mais bem informada, algumas hipóteses plausíveis devem ser conhecidas.
Mas, antes de explicitar essas hipóteses, todos nós precisamos aceitar que
ainda não sabemos muitas coisas importantes[10].
Por exemplo, as reinfecções serão mais brandas ou mais graves que as infecções
primárias? Os casos em crianças continuarão a ser, em geral, assintomáticos ou
brandos? Vale a pena vacinar as crianças? Quantas doses de vacina serão
necessárias? O fato de sabermos que não sabemos muitas coisas importantes não
deve nos paralisar até que as saibamos. Portanto, devemos tomar decisões mesmo diante
de incertezas importantes. Vamos às hipóteses.
Hipótese Um - quanto maior for a
circulação do vírus mais rápida será a transição para a endemicidade branda
(fim da pandemia)
Quanto maior o R0[11],
e quão menor for a duração da imunidade esterilizante[12],
mais rapidamente ocorrerá a transição para a endemicidade branda[13].
Ou seja, quanto mais o vírus circular e quanto mais rapidamente minguar a
imunidade esterilizante, mais robusto o nosso sistema imune se tornará para
lidar com infecções subsequentes pelo SARS-CoV-2. Por exemplo, uma estimativa é
que se o R0 fosse de 6 o período de transição até que o IFR[14]
da COVID-19 atingisse o mesmo IFR da gripe influenza (ou seja, reduzisse
de 8 para 1 morte por mil infectados) seria de 2 anos e meio; se o R0 fosse de
2, esse período aumentaria para mais de 10 anos[15].
O SARS-CoV-2 identificado em Wuhan tinha um R0 de 3. A DELTA tem um R0 de 6. A
OMICRON provavelmente tem um R0 de 4 a 8[16].
Pode ser então que, com maior circulação de pessoas e relaxamento de medidas
para evitar a transmissão do vírus e suas novas variantes mais transmissíveis,
a pandemia acabe mais rapidamente.[17]
Essa hipótese revela um
dilema:
- Por um lado é melhor
que haja mais transmissão do vírus, pois assim mais rapidamente chegaremos na
endemicidade branda. Quanto mais o SARS-CoV-2 circula e mais pessoas são
desafiadas pelas antigas e novas variantes dele, mais o sistema imune das
pessoas fica preparado para lidar com novos desafios desses vírus. Esse fato
sempre foi verdade (i.e., exposição ao vírus gera imunidade adquirida), mas na
fase da pandemia em que não havia vacinas e todas as infecções eram primárias,
muitas pessoas morreram ou sofreram de COVID-19 grave em consequência de
infecções primárias e um sistema imune naive. Isso foi o que ocorreu especialmente
em países onde não houve políticas de eliminação ou de contenção efetiva do vírus,
tais como o Brasil do Bolsonaro, os EUA do Trump e o Reino Unido do Boris
Johnson (no início da pandemia).
- Por outro lado, como a
exposição à vacina e à infecção não conferem 100% de proteção contra COVID-19
grave ou morte, permanece o apelo das medidas não farmacológicas para evitar a
circulação do vírus, incluindo máscara, distanciamento físico e
rastreamento/isolamento de infectados.
Atualmente, poucos
adultos no Brasil têm um sistema imune naive. A grande maioria foi
vacinada e/ou se infectou. Por isso, a probabilidade de ter COVID-19 grave ou
de morrer por COVID-19 é bem menor hoje do que anteriormente. Isso nos permite
“arriscar” um pouco mais na exposição a este vírus. Essa exposição via de regra
não causará doença grave ou morte. Mais do que isso, essa exposição permitirá
tornar nossa resposta imune cada vez mais robusta frente a este vírus, nos
conduzindo mais rapidamente à endemicidade branda. Ou seja, neste momento, uma
atitude e comportamentos mais sociais, reduzindo o uso de máscara e aumentando
o convívio com as pessoas, são positivos não só do ponto de vista psicológico,
econômico, educacional e cultural, como também do ponto de vista de nossa
capacidade biológica de lidar com o SARS-CoV-2 e suas variantes.
Entretanto, como nosso
sistema imune não é 100% perfeito, uma proporção pequena de pessoas terá
COVID-19 grave e até morrerá de COVID-19. Uma proporção pequena de uma
população grande pode significar um número grande de pessoas. O dilema está em
aceitar que ao desistir da eliminação do vírus, estamos desistindo da
possibilidade de evitar todas as mortes por COVID-19. Ao optar pela
endemicidade branda, teremos que decidir quantas mortes e internações por
COVID-19 são aceitáveis. Esse dilema é o que a Nova Zelândia está enfrentando
no momento. Durante a pandemia, a NZ fez a opção pela eliminação da circulação
do vírus e com isso o país teve menos de 50 mortes pela COVID-19 acumuladas durante
toda a pandemia. Agora, se a NZ quiser relaxar os controles das fronteiras, terá
que correr o risco de aumentar o número de mortes.
Hipótese Dois - as vacinas evitam a
doença, mas permitem que o vírus continue circulando (e essa característica das
vacinas contribui para que a transição à endemicidade branda seja mais rápida)
As vacinas contra a
COVID-19 têm basicamente dois efeitos: evitar a infecção e a transmissão do
vírus SARS-CoV-2; e evitar a incidência da doença COVID-19. Se a nossa
imunidade esterilizante específica contra a infecção pelo SARS-CoV-2 tivesse
longa duração e as vacinas fossem eficazes em evitar a transmissão do vírus,
poderíamos almejar a eliminação da COVID-19 através da vacinação. No entanto,
as vacinas contra a COVID-19 parecem ser mais eficazes em evitar a incidência
da doença COVID-19 (especialmente os casos mais graves e as mortes) do que em
evitar a transmissão do SARS-CoV-2. A imunidade conferida pela vacina contra a
infecção pelo SARS-CoV-2 é grande[18],
mas enfraquece rapidamente (mingua em poucos meses), enquanto a imunidade
conferida contra a doença grave parece ter duração mais longa[19],
mas isto ainda precisa ser confirmado por pesquisas mais longas.
A princípio, esta
característica da vacina é uma desvantagem, pois torna irrealista a meta de
eliminação do vírus, mas, dado que a meta é a endemicidade branda, esse tipo de
vacina ajuda a encurtar a transição para o estado endêmico. Ao evitar os casos
graves de COVID-19 por um tempo mais longo, a vacina cumpre seu papel principal
para o indivíduo, que é evitar o sofrimento causado pela doença. Porém, como a
imunidade contra a infecção enfraquece rapidamente, a vacina permite que o
vírus continue circulando. Ou seja, as vacinas contra a COVID-19 evitam a
doença (especialmente a grave, o que é bom para o indivíduo) e permitem que o
vírus continue circulando (o que é bom para a saúde pública, pois estimula o
aumento da imunidade adquirida frente a variantes antigas e novas). Assim, as
vacinas permitem que a transição para o estado endêmico ocorra de forma mais segura
e mais rápida[20]. O
risco desse tipo de vacina é que ao permitir que o vírus continue circulando,
permanece a possibilidade de surgimento de uma variante agressiva que escape ao
sistema imune; mas, como já relatado, esse risco é pequeno[21].
Já temos informação
científica suficiente para saber que a COVID-19 provavelmente não é como o
Sarampo, em que um alto percentual da população vacinada elimina a circulação
do vírus. Também parece que a velocidade com que ocorrem mutações relevantes é menor
com o SARS-CoV-2 do que com a Influenza. Por isso, é plausível que em algum
momento no futuro não sejam necessárias novas doses de vacinação[22].
Letalidade da pandemia neste momento
no Brasil
Número de casos e mortes por COVID-19
Em 3 de dezembro de 2021 havia
22,1 milhões de casos de COVID-19 diagnosticados e 615 mil mortes acumuladas
desde o início da pandemia no Brasil. Isso sugere que 2,9% dos casos diagnosticados
redundaram em mortes ([615.000/22.100.000]x100), ou seja, esta seria a letalidade
da COVID-19 no Brasil. Porém, muitos casos de COVID-19 não foram diagnosticados
porque houve uma quantidade pequena de testes disponíveis no Brasil, em comparação
com outros países. Se presumirmos que a subnotificação de casos foi tão
frequente quanto a subnotificação de mortes por COVID-19, tanto o denominador
quanto o numerador estariam sendo subestimados, no mesmo grau, neste cálculo. Neste
caso, a letalidade seria mesmo aproximadamente 2,9%. Caso a subnotificação de
casos tenha sido maior do que a subnotificação de mortes por COVID-19, a
letalidade seria menor do que 2,9%.
Uma quantidade grande de
pessoas foi infectada pelo SARS-CoV-2, mas não teve sintomas (assintomáticos)
ou teve sintomas leves. Para calcular a letalidade do SARS-CoV-2 teríamos que
colocar no denominador o número de pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2 ao invés
do número de pessoas diagnosticadas com COVID-19. Esse número não é conhecido,
mas é certamente bem maior. Uma estimativa entre maio e junho de 2020 relatou a
letalidade do SARS-CoV-2 no Brasil como sendo de 0,71%, ou seja,
aproximadamente de 7,1 mortes por mil pessoas infectadas[23].
Esses dados sugerem que a letalidade calculada a partir dos casos de COVID-19
(2,9%) é aproximadamente 4 vezes maior do que a letalidade calculada a partir
dos casos de infecção pelo SARS-CoV-2 (2,9 / 0,71). Ou seja, a letalidade da
doença COVID-19 era de quase 30 em mil e a letalidade da infecção pelo
vírus SARS-CoV-2 era de aproximadamente 7 em mil, antes da vacinação no
Brasil (maio a junho de 2020).
A vacinação no Brasil foi
iniciada em janeiro de 2021 e em agosto atingiu 50% da população (pelo menos 1
dose). Em 1 de agosto de 2021 havia 19.94 milhões de casos e em 29 de novembro
de 2021 havia 22.08 milhões de casos, portanto, em aproximadamente 4 meses
houve um acúmulo de 2.140.000 casos diagnosticados de COVID-19. Em 1 de agosto
de 2021 havia 556.834 mortes e em 29 de novembro de 2021 havia 614.376 mortes
acumuladas, portanto, em aproximadamente 4 meses houve um acúmulo de 57.542
mortes por COVID-19. Isso sugere que 2,7% dos casos diagnosticados redundaram
em mortes ([57.542/2.140.000]x100) entre agosto e novembro de 2021. Esta seria
a letalidade da COVID-19 no Brasil entre agosto e novembro de 2021, com 50% da
população vacinada com pelos menos 1 dose em agosto e 62% em novembro de 2021.
Esses dados sugerem que a letalidade do SARS-CoV-2 foi de 6,8 em mil
neste período de 4 meses com vacinação parcial (2,7/4)[24].
Antes da vacinação a letalidade do SARS-CoV-2 era de 7,1 em mil. Tudo
indica que a letalidade será cada vez menor com o aumento do percentual da
população adulta com pelo menos 2 (e 3) doses de vacina[25].
Porém, cabe um alerta.
Viroses respiratórias tendem a ser sazonais. Com a COVID-19 talvez não seja
diferente. Nas cidades de São Paulo e do Rio de Janeiro, os momentos de pico de
mortes por COVID-19 nesta pandemia foram nos meses de março a junho, tanto em
2020 como em 2021. Outubro e novembro nos dois anos da pandemia foram meses em
que a mortalidade total foi similar a esses mesmos meses antes da pandemia, em
2018 e 2019 (gráficos). Portanto, a situação pouco letal que estamos vivendo
neste momento pode, novamente, ser apenas temporária e um novo pico pode ocorrer
entre março e junho de 2022. Esta previsão é plausível, pois com as festas de
fim de ano e o período de férias e carnaval em janeiro e fevereiro, há mais
contato físico entre as pessoas e, consequentemente, um aumento na transmissão
do vírus. Como dito anteriormente, a vacina não é 100% eficaz em evitar
hospitalizações e mortes, então mesmo um percentual pequeno de pessoas
vacinadas que adoeçam gravemente pode gerar um número grande de casos graves e
mortes na população[26].
Quais são as políticas públicas e
comportamentos individuais mais adequados, considerando que: 1) quanto maior a circulação
do vírus mais rápida será a transição para a endemicidade branda, 2) as vacinas
evitam a doença, mas permitem que o vírus continue circulando (e essa
característica das vacinas contribui para que a transição à endemicidade branda
seja mais rápida) e 3) a letalidade do SARS-CoV-2 é de aproximadamente 7 por
mil no Brasil neste momento?[27]
A vacinação em crianças retardará o
fim da pandemia?
A decisão pela vacinação
ou não de crianças serve como uma boa ilustração de como é importante ter
clareza se o objetivo é eliminar o vírus, diminuir sua circulação
momentaneamente ou acabar mais rapidamente com a pandemia. Há médicos e
autoridades que defendem a vacinação das crianças porque assim a pandemia
acabaria mais rapidamente. Essa mensagem (crença) pode estar incorreta. Provavelmente,
é justamente o contrário; do ponto de vista populacional, vacinar as crianças
deve causar uma redução do R0 e, consequentemente, retardar a transição para a
endemicidade branda[28].
Do ponto de vista
individual, como o risco de doença grave e morte por COVID-19 é pequeno em
crianças (esse é o principal benefício da vacina contra COVID-19), a
probabilidade de benefício da vacina é pequena para cada criança
individualmente. Ainda que a vacina seja segura para crianças (e de fato parece
ser), com base no estudo da vacina da Pfizer[29],
as probabilidades de benefícios e de danos podem ser consideradas equivalentes
para cada criança, já que não houve casos graves de COVID-19 nem casos graves
de efeitos adversos, nem no grupo da vacina nem no grupo placebo. Foram 91 e 8
casos de COVID-19 por mil crianças/ano no grupo placebo e vacina,
respectivamente, gerando uma eficácia de 90,7% na redução dos sintomas de
COVID-19. Os sintomas de COVID-19 foram leves ou moderados e incluíram febre,
tosse, dor de garganta e diarreia. Os efeitos adversos da vacina também foram
leves ou moderados e incluíram febre (7% e 1% no grupo
da vacina e placebo, respectivamente), fadiga (39% e 25%), dor de cabeça
(28% e 19%) e uso de medicamento antipirético (20% e 8%).
Vale também notar que a
proporção de crianças que contrai COVID-19 na população é bem pequena (mesmo se
as crianças não forem vacinadas), enquanto a vacinação é direcionada à
população total de crianças. Então, em números absolutos, a quantidade de crianças
com sintomas da vacina (febre e dor, por exemplo) é bem maior do que a
quantidade crianças com sintomas da COVID-19 (febre, tosse e dor, por exemplo).
Não é errado (ou certo)
médicos e autoridades recomendarem a vacinação das crianças neste momento da
pandemia, mas é importante que a recomendação seja feita pelas razões corretas.
Por exemplo, se existe uma preocupação quanto ao risco de surgimento de um
surto da doença com aumento de casos graves e mortes, ou pelo temor de
surgirem novas variantes mais agressivas (mesmo que essa possibilidade seja
pequena), a vacinação poderia ser recomendada com base nessas premissas, como
uma medida de precaução, com o objetivo de diminuir a circulação do vírus e a
carga viral entre os infectados (ainda que não haja evidência do benefício da
vacina em crianças em evitar casos graves ou mortes). Mas, é importante
reconhecer e compartilhar com a população a informação de que esta medida pode
trazer uma proteção importante no momento, mas que com ela nós corremos o risco
de retardar a transição para a endemicidade branda (talvez, desnecessariamente).
Devido ao desejo,
provavelmente irrealista, de eliminar a circulação do vírus, talvez médicos e
autoridades não tenham considerado esse risco populacional de retardar a
transição para endemicidade branda ao fazer a recomendação da vacinação em
crianças. Independentemente de se optar pela vacinação ou não vacinação em
crianças, é importante que decisões desse tipo sejam tomadas de forma bem
informada e com base em estratégias explícitas e claras quanto ao controle
momentâneo da pandemia e a transição mais rápida à endemicidade branda.
Medidas não farmacológicas para
contenção do vírus
Raciocínio similar se
aplica às medidas não farmacológicas para diminuir a circulação do vírus. Com o
nosso sistema imune menos naive neste momento, talvez uma estratégia
racional seja tornar a transição para endemicidade branda o mais rápida
possível, sem correr risco alto de hospitalizações ou mortes. Para isso, as
pessoas poderiam começar a ser encorajadas a se expor, sem exageros e de forma
gradual, aos desafios do SARS-CoV-2. Por exemplo: manter o uso de máscara, mas
apenas em ambientes internos ou por pessoas com algum sintoma de virose
respiratória; retorno ao trabalho, estudo e lazer presenciais, mas dar
preferência por ambientes externos ou, quando internos, com boa circulação de
ar; testes para detectar SARS-CoV-2 apenas em pessoas com sintomas para
confirmar a presença da COVID-19. Medidas como essas devem criar ambientes relativamente
seguros de exposição moderada ao vírus, pela proteção contra doença grave e
morte já conferida pela vacina e infecções primárias. Ao mesmo tempo, como as
vacinas promovem a imunidade esterilizante apenas por um curto período de
tempo, elas permitem que pessoas vacinadas (ou seja, relativamente protegidas)
se infectem por versões antigas e principalmente novas do vírus, o que
contribui para acelerar a transição para a endemicidade branda. Mas, para que o
desafio do vírus ocorra, mesmo que de forma moderada, as pessoas não podem se
isolar demais, ou seja, as medidas não farmacológicas devem ter intensidade
moderada.
Por outro lado, atenção
especial, incluindo doses extras de vacina, talvez necessite ser direcionada
aos grupos mais vulneráveis, principalmente idosos. Ainda que antes da
vacinação as medidas de combate à COVID-19 devessem ser prioritariamente
populacionais, i.e., direcionadas à população toda de forma similar, talvez
neste momento caibam medidas especiais direcionadas aos grupos e indivíduos mais
vulneráveis, de alto risco[30].
Por exemplo, o uso de máscara, o distanciamento físico e novas doses de vacina
poderiam ser intensificados apenas entre os idosos e pessoas imunossuprimidas[31].
“Se a vacina causar uma grande redução na transmissão, pode ser importante
considerar estratégias que direcionem a aplicação dela a indivíduos mais
velhos, para quem a infecção pode causar morbidade e mortalidade mais altas, enquanto
permitindo que a imunidade natural e transmissão sejam mantidas em indivíduos
mais jovens.”[32]
O fim da pandemia
Novas variantes do
SARS-CoV-2 provavelmente surgirão indefinidamente, já que a sua eliminação não
deve ocorrer. O conhecimento científico atual é suficiente para apoiar
autoridades e população a optar por políticas públicas pouco restritivas, com o
objetivo de agilizar a transição para a endemicidade branda, sem correr o risco
de causar sofrimento, doença grave e mortes excessivas pela COVID-19. Com as
populações protegidas contra casos graves e mortes pela COVID-19 (devido às vacinas
e à sobrevivência às infecções primárias), o relaxamento no uso de máscara (em
ambientes externos) e no distanciamento físico podem não só começar a estimular
uma mudança psicológica salutar rumo ao fim da pandemia, como também promover
uma maior robustez na imunidade adquirida, tornando mais rápida a transição
para a endemicidade branda.
O uso preventivo de máscara
pela população em geral e o isolamento físico podem ter tornado a população naive
em relação a outros vírus respiratórios, como a influenza. Portanto, nesse
momento de transição entre pandemia e endemicidade branda de COVID-19, o
relaxamento no uso de máscara e o fim do isolamento físico podem levar a surtos
de outras viroses, como está sendo observado neste momento na cidade do Rio de
Janeiro, que está sofrendo com uma epidemia de gripe. A volta gradual do
convívio social, sem máscaras (em ambientes externos) e com proximidade física,
pode ajudar também a reduzir o risco de surtos e epidemias de outras viroses
respiratórias.
Há ganhos do uso de
máscara, do distanciamento e do isolamento físico (por exemplo, ficar em casa
se estiver com sintomas de gripe ou de COVID-19) no controle de viroses
respiratórias de uma forma geral. Portanto, mesmo com o fim da pandemia de
COVID-19, é possível que um legado positivo seja o direcionamento dessas
medidas às pessoas com sintomas de virose respiratória, para evitar que pessoas
infectadas infectem outras pessoas.
Um aspecto importante do
caminho rumo ao fim da pandemia é diminuir o medo das pessoas (e das
autoridades) em voltar a levar uma vida normal, sem isolamento, distanciamento,
máscara e rastreamento constantes. Há aspectos cruciais que precisam ser
monitorados nesta fase de transição. As crianças (mesmo as não vacinadas) de
uma forma geral continuam a apresentar quadros brandos de COVID-19 diante de
infecções primárias? Pessoas vacinadas ou que já tiveram COVID-19 tendem a
apresentar quadros brandos? A taxa de mortalidade por COVID-19 continua a
diminuir e está se aproximando da taxa de mortalidade da gripe? Se as respostas
a essas perguntas continuarem a ser positivas, podemos cada vez mais acreditar
que estamos caminhando rumo à endemicidade branda, ou seja, ao fim da pandemia
de COVID-19.
Autor
Paulo Nadanovsky, PhD
Professor Titular, Departamento de
Epidemiologia, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro (UERJ).
Pesquisador Associado, Departamento
de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde
Pública, Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
Aviso: não sou especialista em
epidemiologia de doenças infecciosas. Leciono métodos epidemiológicos no curso
de doutorado e mestrado na Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, no
Instituto de Medicina Social da UERJ e no curso de graduação de medicina desta
Universidade.
As opiniões neste artigo são minhas,
não representam necessariamente as opiniões de outros profissionais nas minhas
instituições muito menos o posicionamento oficial delas.
[1] “The coronavirus is here
to stay — here’s what that means. A Nature survey shows many scientists expect
the virus that causes COVID-19 to become endemic, but it could pose less danger
over time”. Nature: 590, 382-384; 2021. doi: https://doi.org/10.1038/d41586-021-00396-2.
[2] “Navigating from
SARS-CoV-2 elimination to endemicity in Australia, Hong Kong, New Zealand, and
Singapore”. www.thelancet.com Published online October 4, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02186-3.
[3] “Elimination could be the
optimal response strategy for covid-19 and other emerging pandemic diseases”.
Published: 22 December 2020. BMJ 2020;371:m4907. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4907.
[4] “High genetic barrier to
SARS-CoV-2 polyclonal neutralizing antibody escape”. Nature. Published online: September 2021. https://doi.org/10.1038/s41586-021-04005-0; “Could Future COVID Variants
Fully Dodge Our Immune System?”. https://scitechdaily.com/could-future-covid-variants-fully-dodge-our-immune-system/.
[5] “Covid-19 Breakthrough
Infections in Vaccinated Health Care Workers”. This article was
published on July 28, 2021, at NEJM.org. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2109072; “Community transmission and
viral load kinetics of the SARS-CoV-2 delta (B.1.617.2) variant in vaccinated
and unvaccinated individuals in the UK: a prospective, longitudinal, cohort
study”. Published Online October 28, 2021. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00648-4; “Understanding Breakthrough
Infections Following mRNA SARS-CoV-2 Vaccination”. JAMA. Published Online: November 4, 2021.
doi:10.1001/jama.2021.19063. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2786040.
[6] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371,
NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[7] “Scientific consensus on
the COVID-19 pandemic: we need to act now”. The Lancet. Published: October
15, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32153-X; JOHN SNOW MEMORANDUM https://www.johnsnowmemo.com/john-snow-memo.html; THE DECLARATION - MASS
INFECTION IS NOT AN OPTION: WE MUST DO MORE TO PROTECT OUR YOUNG - First
published in The Lancet, 7 July 2021 - https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01589-0/fulltext; “Great Barrington Declaration -
As infectious disease epidemiologists and public health scientists we have
grave concerns about the damaging physical and mental health impacts of the
prevailing COVID-19 policies, and recommend an approach we call Focused
Protection”. https://gbdeclaration.org/.
[8] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL.
371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[9] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[10] O
British Medical Journal tem coordenado uma série de seminários durante
esta pandemia denominado “knowns unknowns” – “conhecidos desconhecidos”,
ou seja, o que nós sabemos que não sabemos.
[11] Número
básico de reprodução – o número de pessoas que se infecta a partir de uma
pessoa infectada, em uma população totalmente suscetível.
[12]
Imunidade esterilizante – Imunidade que evita a infecção e transmissão do
vírus.
[13] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371,
NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[14] Infection
Fatality Ratio – letalidade do vírus – número de mortos por infectados.
[15] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
Supplementary Material.
[16] Nicholas A. Christakis. Tweet on
29/11/2021, tweet number 4/ of a thread of 10 (“…The Wuhan strain had an
R0 of 3, the delta variant an R0 of 6, and the omicron might have an R0 in the
range of 4-8. I am very confident about this feature”).
[17] Não
é implausível que novas variantes de vírus respiratórios tendam a ser mais
transmissíveis e menos letais – mas isto não é necessariamente o que ocorre –
inclusive, não há pressão evolutiva a princípio para que o SARS-CoV-2 evolua
dessa forma, pois ele costuma se transmitir antes da pessoa ficar acamada ou
morrer.
[18] “Covid-19 Breakthrough
Infections in Vaccinated Health Care Workers”. This article was
published on July 28, 2021, at NEJM.org. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2109072.
[19] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[20] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL.
371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.“Taming a Pandemic”.
[21] “High genetic barrier to
SARS-CoV-2 polyclonal neutralizing antibody escape”. Nature. Published
online: September 2021. https://doi.org/10.1038/s41586-021-04005-0; “Could Future COVID Variants
Fully Dodge Our Immune System?”. https://scitechdaily.com/could-future-covid-variants-fully-dodge-our-immune-system/.
[22] Como
é o caso da gripe que tem calendário anual. “Immunological characteristics govern the transition of COVID-19 to
endemicity”. SCIENCE
VOL. 371, NO. 6530.
https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[23] “SARS-CoV-2 antibody
prevalence in Brazil: results from two successive nationwide serological
household surveys”. The Lancet Global Health. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30387-9.
[24] Lembrar
que a letalidade calculada a partir dos casos de COVID-19 é aproximadamente 4
vezes maior do que a letalidade calculada a partir dos casos de infecção pelo
SARS-CoV-2.
[25] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[26] “Como
interpretar os benefícios das vacinas contra a COVID-19” – 3 de janeiro de
2021. https://nadanovsky.blogspot.com/2021/01/como-interpretar-os-beneficios-das.html.
[27]
Autoridades políticas e de saúde pública encaram responsabilidades maiores do
que acadêmicos (como eu por exemplo) ao preconizar (ou discutir) políticas
públicas. Suas decisões influenciarão milhões de pessoas com consequências
diretas no risco de morrer. Por isso, devem ser cautelosos e conservadores.
Acadêmicos podem (e devem) ser mais ousados, pois suas indagações servem para
qualificar discussões e tomadas de decisões pelas autoridades, mas podem (e
devem) sofrer avaliações críticas e modificações antes de serem preconizadas e adotadas.
[28] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL. 371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
[29] “Evaluation of the
BNT162b2 Covid-19 Vaccine in Children 5 to 11 Years of Age”. Published on
November 9, 2021, at NEJM.org. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2116298.
[30] “Sick individuals and sick
populations”. International Journal of Epidemiology 1985, 14:32-38. Rose
G.
[31] “Covid-19 Breakthrough
Infections in Vaccinated Health Care Workers”. This article was
published on July 28, 2021, at NEJM.org. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2109072; “Community transmission and
viral load kinetics of the SARS-CoV-2 delta (B.1.617.2) variant in vaccinated
and unvaccinated individuals in the UK: a prospective, longitudinal, cohort
study”. Published Online October 28, 2021. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00648-4.
[32] “Immunological
characteristics govern the transition of COVID-19 to endemicity”. SCIENCE
VOL.
371, NO. 6530. https://www.science.org/doi/10.1126/science.abe6522.
